Pemahaman Yang Lebih Baik Tentang Patent Foramen Ovale (PFO) Pada Stroke Kriptogenik, Migrain, dan Berbagai Risiko: Apa Saja Yang Para Dokter Perlu Ketahui.
Stroke Iskemik didefinisikan sebagai 'cryptogenic stroke' (stroke kriptogenik) apabila penyebab stroke tidak dapat ditentukan dengan pasti didalam diagnostik walaupun telah dilakukan pemeriksaan etiologi secara menyeluruh ataupun work-up yang rutin oleh para dokter spesialis syaraf dan spesialis jantung. Telah dibuktikan secara luas dalam sejumlah penelitian bahwa 33% - 40% dari stroke iskemik adalah stroke kriptogenik (1). Sacco RI dari Enrique Z, 2014
Embriologi: Patent Foramen Ovale (PFO) –secara embiologi - adalah “celah” dari sisa sirkulasi semasa janin yang biasanya harus tertutup segera setelah lahir pada masa bayi (infancy stage) dan sering ditemukan pada sekitar 25% orang dewasa. Varian ini umumnya tidak jarang ditemukan pada populasi dewasa sehat. Masalah klinik bisa muncul ketika darah vena didalam sirkulasi kebetulan mengandung gumpalan-gumpalan darah ukuran sangat kecil atau mikro-trombi menyeberang ke atrium kiri melalui celah PFO(…). (Gambar-1)
Gambar-1. Anatomi skematik PFO memperlihatkan aliran paradoks dari atrium kanan ke atrium kiri
Patofisiologi: PFO adalah struktur berupa “celah pada sekat antar-serambi (inter-atrium)”. Para peneliti sejak 3 dekade terakhir sudah mengisyaratkan bahwa karena tingginya prevalensi trombosis laten pada vena-vena di tungkai bawah, maka mudah terjadinya emboli paradoks melalui celah PFO, sehingga PFO dianggap sebagai faktor penyebab yang bertanggung jawab terjadinya stroke iskemik dan seringkali recurrence (berulang). Sebab lain adalah aliran-pintas darah vena (bypass flow) yang mengandung vasoactive chemicals yang belum dinetralkan oleh paru-paru, sebagai faktor pencetus neuro-sensoric events misalnya, sakit kepala, migrain dengan aura, semutan (hyperesthesia), mati-rasa (hypoesthesia), vertigo, hipersensitif terhadap suara atau sinar, dan yang lain. Sedangkan beberapa teori dari sumber pakar-pakar penelitian yang lain menyebutkan bahwa defisit neurologis sementara, dan vasodilatasi arterial otak diikuti oleh vasokonstriksi sebagai penyebab migrain dengan aura.
Insidensi: Insidensi PFO dilaporkan bahwa 1 dari 4 orang dalam masyarakat memiliki PFO, atau 25% dari populasi. Setiap tahun lebih dari 10 juta orang di dunia menderita stroke, dua per-tiga-nya adalah stroke iskemik sebagai penyebab utama [1]. Antara 32%-40% pasien dengan stroke iskemik berasal dari apa yang disebut “stroke kriptogenik” [2] dan 40-43% pasien stroke kriptogenik memiliki foramen paten ovale (PFO), artinya hampir 1 dari 2 pasien kriptogenik stroke penyebabnya berasal dari PFO [3].
Banyak orang yang hidup dengan PFO tidak menunjukkan gejala klinik sampai mereka mengalami gejala-gejala stroke kriptogenik, TIA atau kejadian sensoris persyarafan. Faktor pencetus dikatakan muncul setelah usia dewasa karena pertama terjadi perubahan tekanan dalam atrium kanan; yang lainnya karena dicetus oleh jenis pekerjaan yang sering menggunakan strain (ngedan) misalnya mengangkat barang berat atau semasa defekasi dalam toilet.
Simptom Klinik. Sejumlah besar kondisi klinis atau simptom telah dikaitkan dengan PFO, yang paling penting adalah stroke iskemik (kriptogenik), TIA, stenosis arteri ekstremitas, stenosis visceralis, sindroma penerbangan kelas ekonomi, infark retina (sudden blindness), dan migrain (dengan atau tanpa aura), amnesia global sementara (TGA), sakit kepala berat, penyakit dekompresi pada penyelam laut-dalam, dan beberapa yang gejala klinik lain terkait pirau paradok mikro-emboli dari atrium kanan ke atrium kiri (Tabel-1).
Diagnosis: Beberapa teknik pemeriksaan noninvasif seperti ultrasound ekokardiografi dapat digunakan untuk mendeteksi PFO, termasuk ekocardiografi-transthoracic (TTE) dan transoesophageal echo (TEE), dan Ultrasonografi Doppler Transkranial (TCD), semua modalitas pencitraan ini memerlukan penggunaan media kontras yang disuntikan intra-vena pada lengan pasien.
Rangkaian tes diagnostik tahap awal adalah pemeriksaan ekokardiografi TTE dengan menggunakan kontras microbubble yang dibuat dari larutan garam fisiologis NaCl 0.9% sebagai agen kontras dan dilakukan agitasi sampai menimbulkan gelembung-gelembung amat kecil (micro-bubble) dengan cara dikocok (agitasi) dalam 2 buah spoit yang berhubungan satu-sama-lain. TTE memiliki keunggulan utama termasuk: mudah, sederhana dan ketersediaan luas, disampIng itu bersifat non-invasif, hemat biaya, dan relatif aman. Gambar-2, memperlihatkan citraan ultrasound ekokardiogafi pada pasien PFO, dimana (a) sebelum disuntikan mikrobubble tampak hipermobilitas sekat antar-serambi, dan (b) citraan ekokardiogram segera sesudah injeksi mikrobubble setelah lepas Manuver Valsalva tampak mikrobubble menyeberang dari atrium kanan-ke-atrium kiri, menandakan terdapat PFO.
Sedangkan tahap berikut adalah pemeriksaan ekokardiografi transesofageal, TEE – sebagai baku emas - memiliki ketepatan tinggi atas penilaian kelainan karakteristik morfologi PFO, septum inter-atrial (baik septum primum maupun sekundum), gambaran citraan PFO (Gambar-3), aneurisma septum atrial (ASA) (Gambar-4), dan struktur daripada sisa-sisa jaringan embrional yang tidak hilang sempurnah didalam ruang atrium kanan, seperti katup Eustachius (Eustachian Valve) yang menonjol dan anyaman Chiari (Chiari Network) (Gambar 5). Sisa embrional tersebut terakhir ini mempunyai relefansi dengan keberadaan PFO. Terdapat hubungan erat antara ASA dan risiko stroke
Pengobatan dan Managemen: Saat ini, sejumlah penelitian telah membuat hipotesis bahwa terdapat hubungan kausal antara PFO dan stroke kriptogenik yang terkait dengan emboli paradoks melalui sekat atrium yaitu pirau kanan-ke-kiri dari mikro trombi laten
Pencegahan sekunder yaitu dimaknai sebagai mencegah munculnya stroke berulang (recurrence stroke) dengan memastikan pilihan pengobatan dan managemen yaitu pilihan pemberian obat2an pengencer darah (antiplatelet dan/atau antikoagulan) atau pilihan penatalaksaan penutupan PFO (dikenal sebagai PFO Closure), yaitu pemasangan perangkat payung (umbrella device) melalui trans-catheter perkutan
Penutupan PFO telah direkomendasikan secara luas dari 3 Uji Klinik Acak (RCT, randomized clinical trial) terhadap ratusan pasien PFO dengan stroke kriptogenik yang memenuhi syarat anatomi PFO dari analisa TEE
Folow up pasien-pasien stroke berulang atau TIA berulang harus lebih ketat diamati meskipun ada terapi medis, hal ini untuk tindak lanjut manegemen PFO.
Sedangkan Pencegahan primer terhadap stroke iskemik melalui dengan pemasangan payung untuk mencegah stroke tidak dianjurkan pada pasien dengan PFO tanpa keluhan neurologi, kecuali pada kondisi tertentu yang menyangkut pekerjaan seseorang pasien, misalnya peniup trumpet, penyelam laut dalam, rencana program kehamilan